anfrageformular


Sehr geehrter Homapage-Gast,


hier können Sie eine unverbindliche Anfrage auf einen Platz bei uns stellen.

Bitte Formular ausfüllen und an uns senden.

 

Absender:____________________________________________________________
                                                                                                       Platz für Daten zum Pflegeaufwand:
 
 Bitte beschreiben Sie, was für Hilfe notwendig ist (z.B. Hilfe beim Anziehen, Waschen)
 
 
 


 

Privates
Senioren- und Pflegeheim
Morierhof GmbH
Morier Straße 41
 
23556 Lübeck
 
 
 
 
 
 
 
Unverbindliche Anfrage                            
 
                                                                                                                                                         Datum der Anfrage:__________.200__
 
 
Hiermit wird für folgende Person einen Heim- bzw. Pflegeplatz vorangefragt:
 
 Seniorenheimplatz Pflegeplatz     im:  [   ] Einzelzimmer   [  ] Doppelzimmer   [  ] Komfortseniorenheim    [  ] ist egal
 
InteressentIn:                         Bitte informieren Sie mich über einen freien Platz
 Herr  Frau                                
Name, Vorname                    : ______________________________________
Geburtsname                        : ______________________________________
Straße                                 : ______________________________________ 
PLZ / Ort                              : __________|_____________________________
Telefon:                                : _________________________   Pflegestufe:___    wurde beantragt.
Geburtstag                           : |_____|_____|_____|
gewünschter EINZUG :  baldmöglichst           bis zum:        |____|____|_____| 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Angehörige(r)/AnsprechpartnerIn:                                          
Bezug zum Interessenten      :________________ (z.B.: Sohn, Tochter, Neffe, etc.)        
Vorname, Name                 :__________________________           
Straße                                 :__________________________           
PLZ / Ort                              :________________________   
Telefon                               :_________________               
    Ich bin:   amtl. Betreuer  Generalbevollmächtigter         amtl. Betreuer  Generalbevollmächtigter
 
Wie lange soll Ihre Anfrage berücksichtigt werden? ______________________
 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wie haben Sie von uns erfahren?  Internet     Flyer      Zeitung:____________________    Verwandte/Bekannte    Suchmaschine :______________________         unserer Homepage  
 Sonstiges:________________________________________________________                          
DATENSCHUTZERKLÄRUNG                                         
Einwilligung nach dem Datenschutzgesetz: Ich bin damit einverstanden, daß die hier erhobenen Daten per EDV vom Morierhof zur Bearbeitung verwendet werden.
 
Lübeck, |____|____|______|      Unterschrift Bewohner/amtl. Betreuer:________________________________________

        Haben Sie es ganz eilig? Dann benutzen Sie doch gleich unser Aufnahmeformular im Downloadbereich.
 

Kostenlose Webseite von Beepworld
 
Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist ausschließlich der
Autor dieser Homepage, kontaktierbar über dieses Formular!