anfrageformular

Sehr geehrter Homapage-Gast,

hier können Sie eine unverbindliche Anfrage auf einen Platz bei uns stellen.

Bitte Formular ausfüllen und an uns senden.

Absender:____________________________________________________________

Platz für Daten zum Pflegeaufwand:

Bitte beschreiben Sie, was für Hilfe notwendig ist (z.B. Hilfe beim Anziehen, Waschen)

Privates

Senioren- und Pflegeheim

Morierhof GmbH

Morier Straße 41

23556 Lübeck

Unverbindliche Anfrage

Datum der Anfrage:__________.200__

Hiermit wird für folgende Person einen Heim- bzw. Pflegeplatz vorangefragt:

Seniorenheimplatz Pflegeplatz im: [ ] Einzelzimmer [ ] Doppelzimmer [ ] Komfortseniorenheim [ ] ist egal

InteressentIn: Bitte informieren Sie mich über einen freien Platz

Herr Frau

Name, Vorname : ______________________________________

Geburtsname : ______________________________________

Straße : ______________________________________

PLZ / Ort : __________|_____________________________

Telefon: : _________________________ Pflegestufe:___ wurde beantragt.

Geburtstag : |_____|_____|_____|

gewünschter EINZUG : baldmöglichst bis zum: |____|____|_____|

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Angehörige(r)/AnsprechpartnerIn:

Bezug zum Interessenten :________________ (z.B.: Sohn, Tochter, Neffe, etc.)

Vorname, Name :__________________________

Straße :__________________________

PLZ / Ort :________________________

Telefon :_________________

Ich bin: amtl. Betreuer Generalbevollmächtigter amtl. Betreuer Generalbevollmächtigter

Wie lange soll Ihre Anfrage berücksichtigt werden? ______________________

Wie haben Sie von uns erfahren? Internet Flyer Zeitung:____________________ Verwandte/Bekannte Suchmaschine :______________________ unserer Homepage

Sonstiges:________________________________________________________

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Einwilligung nach dem Datenschutzgesetz: Ich bin damit einverstanden, daß die hier erhobenen Daten per EDV vom Morierhof zur Bearbeitung verwendet werden.

Lübeck, |____|____|______| Unterschrift Bewohner/amtl. Betreuer:________________________________________

Haben Sie es ganz eilig? Dann benutzen Sie doch gleich unser Aufnahmeformular im Downloadbereich.